Tıpta son yılların en büyük ve önemli operasyonlarından olan canlı uzuv nakillerinde (kol, bacak, el) yüz nakli ile başlayıp çift ve tek kol, bacak nakilleriyle devam eden süreçte Ankara Hacettepe Üniversitesi’nde çift kol ve çift bacak nakli yapılan Şevket Çavdar'ın hayatını kaybetmesi yaşanan büyük heyecanı hüsrana çevirirken, canlı nakillerin yerine "mekatronik mühendisliği" gündeme geldi. Dünya tıp literatürüne geçen Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Betül Gözel Ulusal, günümüzde tıpta da büyük gelişmeler kaydedilen teknoloji sayesinde suni protezlerin kol ve el nakillerinin yerini alabileceğini kaydetti. İnsan elinin kontrolü beyin tarafından bir anlamda 'uzaktan kumandayla' sağlanan, bilinen en gelişmiş organ olduğunu hatırlatan Ulusal, "Daha güvenlisi varken hastanın sağlığını ve hayatını riske edecek maceralara hiç gerek yoktur. Tıp biliminde ve rekonstrüktif cerrahide de durulması ve beklenmesi gereken durumlar vardır. Bence artık bu konuda bayrağı mekatronik mühendisliğine devretme zamanıdır" dedi.

Doç. Dr. Ulusal, canlıdan kol ve el nakillerinin 'etik' ve 'medikolegal' açılardan her zaman çok tartışıldığını ifade ederek, "İnsan beyninin motor korteksinin dörtte biri eldeki motor kasları kontrol etmeye ayarlıdır. Zira orantısal olarak bakıldığında daha önemli motor işlevler beyinde daha geniş temsil edilirler. İnsan parmaklarında hiç kas bulunmamaktadır. Eli hareket ettiren kaslar avuç içinde (17 adet) ve kolda (18 adet) konumlanırlar. Bu kaslar parmakların kemiklerine kirişler (tendonlar) aracılığıyla tutunur. Bu kasları hareket ettirmek için gereken sinir uyarıları ise 3 ana sinirden gelir. Sadece el bölgesinde duyuyu sağlayan onlarca duyusal sinir dalı bulunur. Dağcılar da iyi bilir, bazen tırmanma sırasında vücudun tüm yükü sadece birkaç parmak üzerinde taşınır. Bunu başarmak için parmak uçlarında sağlanabilen gücün 4 katının kol kaslarında oluşturulması gerekmektedir. Bu kadar özelleşmiş yapı ve fonksiyona sahip ellerin ve kolun tamamı ya da bir kısmının travma, tümör ve başka hastalık ve durumlar sebebiyle kaybı, insan hayatının kalitesini ciddi şekilde düşürmeye yeter. Plastik ve rekonstrüktif cerrahi vücudun kazanılmış ya da doğuştan gelen (konjenital) fizik kusurlarını şeklen onarır ve onlara fonksiyon kazandırmayı amaçlar. Elin bir benzerinin vücudun kendi dokularından oluşturulmasının imkansızlığının farkında olan cerrahlar, ilk kez 1964 yılında Ekvator'da kol nakli yapmışlardır. Ancak doku reddi sebebiyle nakledilen kol 1 ay içinde tamamen kaybedilmiştir. Genetik olarak farklı türlerden yapılan bu tür nakillerde doku reddinin ne kadar büyük bir engel olduğunun farkına varan araştırmacılar, sonraki 30 yılda reddi engelleyici ilaçlar ve stratejiler üstünde çalışmışlardır. Nitekim 1998 yılında Louville'deki başarılı el transplantasyonunu (organ nakli) art arda yapılan el transplantasyonları izlemiştir. Elbette bu tür operasyonlar hayat kurtarıcı değil, hayat kalitesini yükselticidir. Nakillerden elde edilecek yararın, tüm vücut sistemlerine zarar veren bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlardan doğacak zararı karşılaması gerekir. Bu tür nakiller 'etik' ve 'medikolegal' açılardan her zaman çok tartışılmıştır. Hatta bazı merkezlerde tek kolun kaybı nakil için endike bulunmayıp, nakiller çift kol amputasyonlarında tavsiye edilir. Nitekim en uzunu 14 yıllık olan takip periyotlarında uzun dönemde fırsatçı enfeksiyonlar, kemik erimelerine bağlı kırıklar, şeker hastalıkları gibi metabolik komplikasyonlar görülmüştür. Öte yandan kaba motor kavrama ve his duyusu hemen her hastada değişik süreçlerde geri kazanılırken, intrinsik kaslarla yapılabilen ince motor hareketlerin geri kazanılma oranları düşüktür. O dönemlerde (90'lı yılların sonları) eksilmiş bir ele görsel açıdan benzeyen ve işlevlerini taklit edebilecek bir alternatif bulunmamaktaydı. Kompleks hareketleri taklit etmek zordu ve protezle yapılabilen aktiviteler de sınırlıydı. Tipik olarak protez birkaç kol ve el hareketini başarabiliyordu ve bu da yavaş şekilde gerçekleşiyordu” diye konuştu.

'Mekatronik mühendisliği'nin makine, elektronik, kontrol ve yazılım mühendisliklerinin birleşmesinden oluşmuş bir bilim dalı olduğunu ifade eden Doç. Dr. Betül Gözel Ulusal, sözlerini şöyle sürdürdü:

“Mekanik cihazları insan kas, iskelet ve sinir sistemleriyle birleştirerek kaybedilmiş bir motor işlevin yerine kazandırılmasını sağlar. Mekatronik bilim dalında ve teknolojideki gelişmeler protez alanında dramatik bir etkiye yol açtı. Protezlerde daha esnek ve hassas cilt örtüsü yapılabildi ve myoelektrik sistemlerin kullanılmaya başlanmasıyla beraber hareketlerin hızında ve hatalarda da belirgin bir iyileşme sağlandı. Son yıllarda çeşitli sebeplerle kollarını kullanamayan ya da uzuv eksiklikleri olan hastalar için kontrolü beyinle sağlanan protezler büyük bir heyecan oluşturdu. Bu gelişme sayesinde santral sinir sistemiyle yapay el arasında iki yönlü bilgi akışı sağlanabilmişti ve hastanın kendi sinirleri ve kalan kaslarını kullanarak işlev gören protez adeta biyolojik bir el gibi 'nakil el'e gerçek bir alternatif oluşturabilme potansiyeli taşıyordu. İsveç kaynaklı bir haberde ise, kemik içine yerleştirilen ve kemiğe tutunan (osseointegre) protezler, düşünceyle kontrol edilen protezleri bir adım daha ileriye taşıyordu. İstatistiklere göre ABD'de yaşayan 1.5 milyon uzuv kayıplı hastanın olduğu bildiriliyor. Bu rakama her yıl 185 bin talihsiz hasta ekleniyor. Bunların 6 bininin kol, el ve parmak kayıpları olduğu rapor edilmiş. Ülkemiz içinse bu rakamlar net değil. Peki, bu hastalar için tıp neler yapabilir? Rutin klinik uygulamalarda eksilen parçaların rekonstrüksiyonlarının kadavra kaynaklarından yapılabilmesinin sınırlı organ bağışları sebebiyle ve uzun dönemde karşılaşılabilecek komplikasyonlar yüzünden oldukça zor olduğu aşikardır. Halen bu tür nakiller deneysel uygulama niteliğindedir. Bilimsel verilere esas teşkil edebilecek hasta sayısı yetersizdir. Bu bakımdan nakledilen ele ve hastanın kendi vücuduna kısa ve uzun dönemde neler olacağı kesin bir şekilde öngörülemez. İnsan hayatı her şeyin üstündedir. Biz hekimler şartlar ne olursa olsun hastaya önce zarar vermemeliyiz. İster tıp eğitimi sırasında, ister mesleki pratiğimiz sürecinde, seçtiğimiz tedavileri hastanın mutlak yararına olduğuna kanaat getirdikten sonra uygulamalıyız.”

"CANLI NAKİLLER ARTIK DURDURULMALI"
Hayat boyu kullanılması mecburi ve bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçların kullanılma ihtiyacı ortadan kaldırılana kadar canlı uzuv nakillerinin durdurulması gerektiğini savunan Ulusal, “ABD ve Tayvan'da bulunduğum 3 yılda bu tür nakilleri (kompozit doku allotransplantasyonları) deneysel ortamda yoğun şekilde uygulama ve organ alıcılarındaki etkilerini gözleme fırsatı buldum. Klinik sonuçlar ve deneyimlerimden çıkardığım sonuçlarla hayat boyu kullanılması mecburi ve bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçların kullanılma ihtiyacı ortadan kaldırılana kadar bu tür nakiller artık yapılmamalıdır. Bütün samimiyetimle şunu söyleyebilirim, bir bilim insanı ve plastik cerrah olarak vicdanımın buyruğu bana bu nakilleri yaptıramaz. Bugün dünyada yüzlerce bilim adamı 'Bu ilaçları kullanma zorunluluğu nasıl ortadan kaldırılabilir?' ve 'Nakledilen organa spesifik tolerans (ret mekanizmalarının önlenmesi) nasıl başarılabilir?' konusunu araştırmaktadır. 'Donöre spesifik immün tolerans' hali (ilaç olmadan nakledilen dokunun reddedilmemesi) başarılabilirse, o vakit nakillerin klinikte uygulanabilirliği bilimsel platformlarda tekrar tartışılmaya başlanabilir. Bu tür nakillerdeki amaç, söz konusu elin eksikliğinden kaynaklanan fonksiyon ve fiziki bütünlük eksikliklerini gidermekse protezler fevkalade bir alternatif olabilecek potansiyele sahiptir. Daha güvenlisi varken hastanın sağlığını ve hayatını riske edecek maceralara hiç gerek yoktur. Tıp biliminde ve rekonstrüktif cerrahide de durulması ve beklenmesi gereken durumlar vardır. Bence artık bu konuda bayrağı mekatronik mühendisliğine devretme zamanıdır. Bence artık özellikle tek kolu ampute olanlarda bunlar durdurulmalı. Alt bacak nakilleri, iki bacağı ampute durumdaki hastalar takma protezlerle başarılı bir şekilde yürüyebiliyorlar. Hatta maratonları var, koşabiliyorlar. Bu varken bacak nakline çok gerek olmayabilir. Özellikle tek kol kayıplarında bu tür protezler çok maliyetli ve çok yaygın kullanılmıyor, ama tercih edilebilir. Türkiye'de bu mühendislik alanına yatırım yapılabilir. Önü çok açık, bundan 15 sene önce (1997 yılında) ilk kol nakli yapıldığında protezlerle ilgili gelişmeler bu kadar yoğun değildi, çok basit protezlerdi. Ama şimdi çok ilerlemiş durumda. Santral sinir sistemiyle kontrol edilebilen kolları ve bacakları çalışmayan ve boyundan aşağısı felç olan bir hastada sadece beyin gücüyle bir robotu hareket ettirebilen ve o robota iş yaptırabilen (birkaç aylık eğitimden sonra) yeni bir gelişme. Bunlar çok umutlu gelişmeler. Bunların dünyada sayıları 20-25'i buldu. Çok ince hareketler hala yapılamıyor, ekstremte nakillerinde hala kaba kavrama hareketleri yapılabiliyor. Duyu dönüş iyi, ama mükemmel bir motor geri dönüşü yok. Fonksiyonel sonuçları da görüldü. Bence canlı nakiller artık durdurulmalı. Artık ötesi yok, beyniyle, santral sinir sistemiyle kontroller geliştiriliyor. Ufak elektrotlarla elini kullanıp kavrama hareketleri yapılabiliyor. Alternatifler var. Bu tür protez uygulamalarında zaten ölüm riski yok, bu en önemli şey. Hastaya bir şey kazandırırken bir şey kaybettirmiyorsunuz. Ülkemizde bu tür mühendislik dalının ne şekilde çalıştığını ayrıntılı bilmiyorum, ama gelişme sağlanabilir. Daha da yaygınlaşırsa klinikte kol nakilleri büyük oranda yerini alacaktır. Her kolu olmayan hasta da doktorun kapısını çalıp 'Bana nakil yapılabilir mi?' düşüncesinde olmayabilir. Artık bunlar alternatif olarak düşünülebilir" diye konuştu.

Doç. Dr. Betül Gözel Ulusal, Türkiye'de çok az insanın bu konuda 3 yıl çalıştığını, aslında kendisinin tek olduğunu, bunda da iddialı olduğunu söyledi. Genetik olarak farklı türler arasındaki nakiller üzerine araştırma yaptığını hatırlatan Ulusal, "Allotransplantasyonlar deneysel prosedürler olduğu için bizim bunları yurt dışında klinikte çok deney yapma imkanımız olmadı. Bu konuda ülkeler kılı kırk yarıyor. Tayvan ve Amerika onlardan biri. Avrupa'da İngiltere bunu çok uzun yıllardır tartışıyor, ama o da yıllardır hayata geçiremedi. Bu cevap veremedikleri sorulara cevap arıyorlar laboratuarlarda. Kompozit dokular dediğimiz kol, bacak, yüz gibi hayati olmayan organların nakilleri söz konusu olduğunda işte bu kullanılacak ilaçlar 'dozları nasıl olmalıdır, nasıl kombinasyonlar hastaya güvenlidir, bu organlar teknik olarak ne kadar süre içinde aktarılırsa en sağlıklı şekilde alıcıya en az zarar verir?' gibi bir sürü sorunun cevabı şu anda deneysel ortamda aranıyor. Ben bu açıdan 3 sene bu araştırmaları yaptım, 1 yıl Cleveland Klinik'te çalıştım. İnsanlar beni yüz nakli diye tanıdılar, ama benim sadece bu değil çok farklı çalışmalarım oldu. Şu anda literatürde 40'dan fazla yayınım var. Bunun da çoğunluğu sadece bu nakiller üzerine yazılmış deneysel yazılar. Yüz naklinden ayrı modellerde de, özellikle bacak nakillerinde (hayvanlar üzerinde) çalıştım. Çift taraflı bacak nakli yaptığımızda hayvanı ertesi gün ciddi sersemlemiş halde buluyorduk. Bir bacak nakli yaptığımız insan ile iki bacak nakli yaptığımız hayvan farklı oluyor. Travmaya maruz bırakmadan iki bacak taktığınızda, karın bölgesine takıyordu, yine sersemliyordu. Bu antijen dediğimiz farklı genetik kodlara sahip bir dokunun vücuduna girmesinden kaynaklanıyor. Vücudunuza farklı bir doku girdiği zaman 't' hücreler o dokuyu parçalamak için harekete geçiyor, doku da aynı şekilde konakçının vücuduna saldırıda bulunuyor. Karşılıklı bir çarpışma oluyor. Organın alıcıya saldırması, çok ağır organ yetmezliklerine giden bir tabloya da dönüşebiliyordu. Bir deney üzerinde çalışmak çok büyük önem taşıyor" dedi.

"SONU ÖLÜM OLMAMALI"
Ankara Hacettepe'de çift kol, bacak nakli yapıldıktan sonra hayatını kaybeden hastaya çok üzüldüğünü, bu konuda yargı sürecinin devam ettiğini belirten Doç. Dr. Betül Ulusal, bu tür operasyonların gerekli olmakla beraber, sonunun kesinlikle ölüm olmaması gerektiğini söyledi. Doç. Dr. Ulusal şunları söyledi:

"Ben o olayla ilgili şunu savunuyorum; mutlaka yeterli sayıda denek üzerinde bu tür araştırmalar klinik uygulamaya girmeden önce yapılmış olmalı. Çünkü biz hekim olarak insan hayatından daha değerli bir şey bilmiyoruz. Başka hiçbir şey insan hayatından önemli değil. Hipokrat andında biz yemin ederiz ve 'önce zarar verme' diye yaklaşırız hastaya. Tedavimizi yaparken bizim ilk şartımız hastaya zarar vermemektir. Ondan sonra zaten biz bir şeye yelteniriz. Benim bildiğim kadarıyla ülkemizde denek üzerinde yeterli sayıda yapılmış çalışma yok. Hekim olarak da o sonuçları öngörmek ile mükellefiz. Onan formlarını hazırlarken her türlü riski öngörerek bunları hastaya anlatırız, anlatmakla da mükellefiz. Bu hasta için bunlar muhtemelen öngörülmüştür diye düşünüyorum, ölüm riskini de anlatmışlardır. Ben Ömer Özkan'ın ekibini çok büyük mutlulukla izliyorum. Rahim naklini, diğer nakilleri, yüz naklini. Bir yerden başlanmalı, ama bunun sonu ölüm olmamalı. Gerektiği yerde müdahale edilip, nakledilen organ vücuttan uzaklaştırılmalı ya da bu riskler asgariye indirilerek hastaya yaklaşılmalı. Belki aynı anda yapılmayabilirdi. Hasta zaten bağışıklık sitemini baskılayıcı ilaç alacaktı, önce bir çift kol takılıp sonra farklı bir alıcıdan belki ortam doğduğunda iki bacak nakledilebilirdi. Ancak Sağlık Bakanlığı’nın yönergeleri son derece açık. Hangi durumlarda siz kol nakli yapıyorsunuz? Hangi hastanın ampütasyon seviyesinin hangi seviyede olması gerekiyor? Bunlar zaten yeterince açık yönergelerinde. Buna göre hareket etmek gerekiyor. Artık kol, bacak nakilleri ile ilgili çok fazla vaka serimiz olmamasına rağmen kayıplar verdik. Aslında bu tür nakillerin sonuçlarının ölümcül dahi olabileceğine açık bir örnek. Ancak ölümcül olmasaydı ilerleyen yıllarda bu hastalar başka nedenlerle kaybedilebilirdi. Biz en son noktanın ölüm olmasını istemiyoruz, bu hastaların yüzde yüz kazançlı olarak kaybettikleri organı geri kazanmalarını istiyoruz. Be nedenle farklı mühendislik dallarındaki gelişmeler çok umut vadediyor. Kaybedilen kolun, el işlerinin geri kazanılması için şu anda klinikte uygulanan el nakline alternatif olabilir ve daha yaygın uygulamaya geçilebilir. Çünkü artık dış deri örtüsü dahi daha esnek ve cilt rengine yakın yapılmaya başlandı. Dışarıdan baktığınız zaman ayırt etmek zorlaştı. 15 yıl önceki çıkış noktasına baktığımızda ilk nakil Fransa'da yapılmıştı. Bu ilaçların etkilerine uyum sağlayamadığı için hasta kesin bunu deyip o kolu tekrar aldırdı. Alt bacak için artık canlı nakle gerek olmadığını düşünüyorum. Sağlık Bakanlığı da zaten diz altına izin veriyor. Hala yüz naklinin gerekli olduğunu (seçilmiş vakalarda) düşünüyorum. Hiçbir maske sizin mimikleriniz gibi çalışmıyor, psikolojik bütünlüğünüzü sağlayamıyor, ama diğer uzuv nakilleri için benim kişisel düşüncem bu şekilde."

14.01.2013